印刷用の問診票はこちらから

※※ご注意ください※※

こちらのページは、東部地域療育センターを利用されている方向けのページです。

東部地域療育センターよりこちらの問診票の案内を受けた方のみ、印刷して記入の上、東部地域療育センター6階窓口までお持ちください。（ご自宅で印刷が難しい方は、直接窓口にてご記入いただきますのでお申し出ください。）

診断書用の問診票（A4・2枚）